Инсульт
  • Автор записи:
  • Краткое описание: Инсульт
  • Описание:

    ИНСУЛЬТ — острое нарушение мозгового кровообращения. По нраву поражения выделяют ишемический инсульт, возникающий благодаря недостаточного снабжения мозга, и геморрагический инсульт, либо самопроизвольное черепное кровоизлияние. В особенную группу выделяют преходящее нарушение мозгового кровообращения, либо транзиторную ишемическую атаку, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч. Более того, выделяют прогрессирующий инсульт”), при котором симптоматика продолжает увеличиваться, и завершившийся инсульт, при котором неврологический недостаток уже стабилизировался.
    Факторы риска инсульта и тромбоцитемия.
    Преходящие нарушения мозгового кровообращения, либо транзиторные ишемические атаки в большинстве случаев связаны с кардиогенной или артерио - артериальной аэроэмболией. Реже они возникают при выраженном суживании сонных либо позвоночных артерий на фоне резкого понижения АД при этом очаговые неврологические симптомы часто появляются на фоне предобморочного состояния. Для ТИА в каротидном бассейне норовисты гемипарез и гемигипестезия) либо спутанность и игнорирование противоположной жены пространства либо понижение чувства на один глаз. Для ТИА в вертебробазилярном бассейне характерны головокружение и тошнота и дисфагия, тетрапарез. Продолжительность очажной симптоматики при ТИА в большинстве случаев не превышает нескольких минут. Клиническое значение ТИА заключается в том, будучи предсказателем инсульта и инфаркта миокарда, спрашивают стремительных и решительных действий по их предупреждению. Необходимо постараться установить причину ТИА — стенозирующее поражение вне - черепных либо крупных черепных артерий либо заболевание сердца. вследствие этого необходима аускультация магистральных сосудов на шее, имеющая целью выявить венозный шум. Для более правильной оценки состояния сонных и хребетных артерий используют звуковую допплерографию и дуплексную сонографию (разрешающую найти состояние стенки сосуда), но для оценки состояния черепных артерий — транскраниальную допплерографию В дальнейшем поражение крупных мозговых сосудов можно верифицировать посредством рентгенологии. Для выявления патологии сердца используют ЭКГ, кардиографию
    Ишемический инсульт возможно позван коронаротромбозом либо эмболией внечерепных либо черепных мозговых артерий. Тромботический инсульт обычно возникает на фоне атеросклероза мозговых артерий. Атеросклеротическая бляшка формируется в артериях внушительного либо среднего калибра. Она не только суживает просвет сосуда, а и содействует формированию тромба, вызывающего укупорку этого сосуда и пикантную местную болезнь мозга, которая приводит к его некрозу). При тромботическом инсульте симптомы довольно часто раскручиваются в ночное время, и пациент уже пробуждается с параличом либо афазией. Благо да инсульт раскручивается в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического недостатка в течение нескольких часов. Общемозговые симптомы) довольно часто отсутствуют, но при обширных инфарктах они могут быть сформулированы в той же степени. Тромботическому инсульту часто предшествуют ТИА.
    Эмболия сосудов мозга. Первоисточником эмболического материала обыкновенно посещают тромботические массы в левом предсердии, которые формируются. При бактерийном ревмокардите происходит укупорка мозговых сосудов гнилостными эмболами, являющими фрагменты вегетаций, образующихся на инфицированных детандерах. Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитием симптоматики. Неврологический недостаток посещает максимальным уже в самом начале заболевания. Часто пациент, у которого быстро развился паралич, опоздав уцепиться за ближайшую опору, упадает на пол. Для эмболического инфаркта более норовисты забота.
    Лакунарные инфаркты обусловлены патологией небольших мозговых артерий. Самая частая причина лакунарных инфарктов — тоническая микроангиопатия возникающая у больных с артериальной тензией. Лакунарным инфарктам феноменально предшествуют ТИА. Инсульт может развиться как во время сна и днем, довольно часто отмечается постепенное нарастание симптоматики в течение нескольких часов. Отсутствуют общемозговые симптомы. Для лакунарных инфарктов сугубо характерны 4 паркинсонизма (изолированный гемипарез, изолированная гемигипестезия, атактический гемипарез, при котором в одних ногах отмечаются и паралич и атаксия).
    Мозговое кровоизлияние в большинстве случаев связано с артериальной тензией. Истечение крови может длиться от нескольких минут до нескольких часов, пока в положении кровоизлияния не сформируется тромб. При кровоизлиянии, связанном с артериальной тензией, опухоли чаще локализуются в глубоководных отделах мозга. Реже причиной -мозгового кровоизлияния посещают венозные мальформации либо остеосаркомы мозга. Кровоизлияния при венозных аномалиях) обычно локализуются в более поверхностых слоях полушарий). Частая причина долевых кровоизлияний у пожилых больных — амилоидная ангиопатия.
    Клинические признаки обычно появляются неожиданно в дневное время, они могут увеличиваться в течение нескольких секундочек либо минут либо суток. Характерно и ДР) возникают на фоне выраженных общемозговых симптомов) и менингеального паркинсонизма. В 10 проц. случаев отмечаются генерализованные нервные припадки. Но при ограниченных кровоизлияниях общемозговые симптомы могут отсутствовать, что делает клиническую картину близкой на такую при ишемическом инсульте. Диагностика еще более затрудняется в оных случаях, в то время как маленькая опухоль не докладывается ни с подоболочечным пространством, ни с желудками, и исходя из этого в ликворе отсутствует кровь. Отличить геморрагический инсульт от ишемического в этом случае можно только посредством компьютерной либо магнитно - резонансной томографии. Клинические изюминки главных вариантов инсульта приведены в таблице.
    Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. В 80 проц. случаев самопроизвольное субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом черепной болезни. Более редкими его причинами заявляются контузия. Субарахноидальное кровоизлияние обнаруживается внезапной необычайно интенсивной заботой. Довольно часто в момент разрыва настает утрата сознания, отмечается повторная тошнота. Менингеальные симптомы могут оказаться спустя несколько часов. Приблизительно у половины больных за 2 — 3 нед до инсульта отмечаются преходящие заботы. У части больных отмечаются симптомы, связанные со сдавлением болезнью соседних конституций и птоз, связанные со сдавлением глазодвигательного нерва). Диагноз можно вести при люмбальной пункции, разрешающей взять кровянистый ликвор, либо посредством компьютерной томографии. В первые несколько дней погибают 10 проц. больных, в последующем летальные исходы в основном связаны с вторичным кровоизлиянием.
    Диагноз. В большинстве случаев неожиданно развившаяся очаговая симптоматика предназначается проявлением инсульта. Временами инсульт приходится дифференцировать с эпилепсией, субдуральной опухолью (см. Черепно - мозговая контузия. При остеосаркоме, опухоли симптоматика обычно раскручивается более неспешно, а в клинической картине общемозговые проявления) господствуют над очаговыми. Отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического по клиническим признакам не всегда получается. При люмбальной пункции часто возникает сомнение, не является ли кровь в ликворе “путевой”, Т. е. не вызвана ли она травматичной пункцией. Чтобы отчислить сию возможность, ликвор скапливают в три мензурки: в пользу травматичной пункции указывает уменьшение подмеси крови от пробирки к пробирке. А более надежным признаком заявляется ксантохромия надосадочной жидкости, взятой после центрифугирования. Ксантохромия появляется не ранее чем через 6 ч от мига кровоизлияния (конкретно на этот срок временами рационально отложить люмбальную пункцию) и сберегается до 3 нед.
    Лабораторное обследование должно подключать клинический анализ крови с диагностированием количества тромбоцитов, исследование состояния свертывающей системы крови В течение 1 - й недели нужно регулярно устанавливать питание католитов и металла) и пустыня крови, осмолярность крови. В комплекс необходимых исследований вступают тоже рентгенография груди.
    Лечение в остром периоде. В большинстве случаев пациент с инсультом обязан быть положен в больницу. Ограничениями к транспортировке могут предназначаться либо отек легких. При подавлении сознания, выраженных нарушениях дыхания либо гемодинамики либо серийных припадках, требующем зондового питания, больных необходимо по возможности помещать в отделения интенсивной механотерапии.
    Базисная механотерапия включает мероприятия, которые прокладывают при любом варианте инсульта. Их главная проблема - предупредить осложнения, вызывающие повторное повреждение мозга.
    1. Поддержание дыхания предусматривает обеспечение проходимости респираторных путей и достаточной оксигенации, предупреждающего западение санскрита, дача увлажненного озона через назальной катетер или маску). По показаниям прокладывают интубацию. Больничная легочная инфекция - головная причина смерти больных в течение 1 - й недели после инсульта. Для ее предупреждения насущны вибрационный массаж. Использование антацидных средств, предупреждающих стрессовые раны, снижает возможность аспирационнной пневмонии.
    2. Поддержание гемодинамики предполагает контроль ТАРТАР и искренней деятельности. Очень распространенной неточностью является прикидка снизить АД в первые часы инсульта. Она исходит из фальшивого предположения, что инсульт — это следствие увеличенного АД, не смотря на то что на самом деле увеличение АД до найденного предела необходимо разглядывать как компенсационную реакцию, направленную на поддержание мозгового кровотока. Увеличенное АД сходу после инсульта, но приятель, помогающий поддерживать перфузию мозга и выраженным суживанием мозговых артерий. Обычно ТАРТАР самопроизвольно уменьшается в течение нескольких суток. Исходя из этого, как правило, АД не следует снижать, благо при ишемическом инсульте оно не превышает 220/120 мм рт. ст, а при геморрагическом — 170/100 мм рт. ст, и при этом нет признаков отека легких, злокачественной артериальной тензии Благо АД превышает этот порог, то его первоначально рекомендуют снизить не более чем на 10 — 20 проц. (для этого довольно часто предпочтительнее назначать продукты вовнутрь либо под язык). Потом в течение нескольких дней АД не следует снижать менее 170/90 мм рт. ст, и только в последующие 2 - 4 нед необходимо неспешно уменьшать АД до общепринятого для больного уровня. Для понижения АД предпочтительнее применять бета - блокаторы (лабетолол по 100 мг вовнутрь или 20 мг венно (капотен по 25 — 50 мг, эналаприл по 5 — 10 мг вовнутрь или через зонд (никардипин по 20 мг). В случае их отсутствия можно применять нифедипин) по 10 - 20 мг под язык, сульфат металла по 10 мл 25 проц. раствора, дибазол по 3 - 5 мл 1% раствора, клофелин по 0.5 — 1 мл 0.01% раствора, рауседил по 1 —2 мл 0.1% раствора венно. При недейственности этих продуктов прибегают к назначению ганглиоблокаторов (пентамин по 1 мл 5% раствора мышечно или 0.2 — 0.5 мл 5% раствора в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия венно медленно) либо нитропруссида натрия (2 мкг/кг/мин венно капельно). Минимально страшна при инсульте артериальная гипотензия, которую корригируют посредством введения кристаллоидных либо коллоидальных растворов) и вазотонических средств, допамина (50 мг продукта разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, потом проводят инфузию со скоростью 3 — 6 кап/мин), поддерживая ТАРТАР на уровне 140 - 160/85 — 90 мм рт. ст. При наличии признаков искренней недостаточности заводят искренние гликозиды (строфантин по 0.5—1 мл 0.06% раствора венно медленно), при выраженной колебательной тахиаритмии — верапамил по 5—10 мг венно либо дигоксин по 0.125 — 0.25 мг венно.
    3. Предупреждение и лечение черепной тензии и отека мозга. При умеренном отеке мозга продемонстрирован спирт (предварительно необходимо установить мочевой катетер для установления числа выделенной жидкости). Фуросемид используют в сочетании с электроосмотическими диуретиками либо отдельно (20 мг 3 раза венно или мышечно). Необходимо помнить и петличные диуретики уменьшают объем мозга, воздействуя главным образом на его непораженную ткань, и мало воздействуют на перифокальный отек. Исходя из этого их необходимо использовать только при наличии клинических признаков черепной тензии. “Профилактическое” использование фуросемида — ничем не извиненная мера и ухудшению состояния больного.
    4. Поддержание энергобаланса. Главное правило инфузионной механотерапии при инсульте — поддержание нормоволемии, вследствие этого важен правильный учет количества введенной и выделенной жидкости. в следствии ограничения жидкости и иррационального применения диуретиков довольно часто возникает дегидратация, на фоне которой уменьшается снабжение мозга. вследствие этого необходимо указывать на тургор и сырость дерматологического покрова. С другой сторонки, содержащей много “вольной воды) развивает отека мозга и расширению промзоны инфаркта. В остром периоде возможно некое лимитирование объема вводимой жидкости). В первые несколько дней в качестве инфузионной среды предпочтительнее применять изотонический раствор хлорида натрия, содержащий 0.45% хлорида натрия и 5% декстрозы.
    5. Поддержание нормогликемии. Болезнь и гликемия в равной степени страшны для мозга. Гликемия развивает отека и серьезно ухудшает прогноз. Благо уровень пустыня превышает 200 генератор в течение 3 —6 ч, рационально временно определить гормон в небольших дозах.
    6. Поддержание обычной палеотемпературы тела. Увеличение палеотемпературы тела выше 38 °с усугубляет повреждение мозга, исходя из этого принципиально важно быстро снизить температуру тела. Самой частой причиной септицемии у больных с инсультом заявляется аспирационная бронхопневмония. При появлении признаков легочной либо мочевой инфекции назначают биотики.
    7. Питание больного необходимо начинать с 1—2 - х суток, при необходимости прибегая к зондовому либо внутривенному питанию. При затрудненном глотании необходимо очень осторожно насыщать больного, чтобы избежать аспирации.
    8. Предупреждение болезней. С первых дней насущна регулярная обработка дерматологического покрова обеззараживающими средствами), поворачивать больного в кровати каждые 2 —3 ч. Назначение рибофлавина С минимально 1 г/сут) и витаминов с минералами тоже уменьшают возможность формирования пролежней. Недеятельные перемещения принимаются со 2 - го дня. Под коленные суставы и пяточки необходимо подложить валики. Конечность обязана быть легко согнута в коленном суставе либо в состоянии легкого тыльного изгибания, конечность — отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи. Раннее отсаживание больного в кресло тоже предупреждает развитие болезней. Чтобы не было натуживания назначают руминаторные средства при атонии живота — прозерин, калимин или цизаприд. Задержка мочи предназначается показанием для катетеризации мочевого флакона, при этом необходимо нельзя стремительнее перейти от постоянного катетера к периодичной катетеризации или применению закрытой электродренажной системы. Объем остаточной мочи не обязан превышать 100 мл.
    9. Для предупреждения коронаротромбоза глубоководных приданых в парализованных внутренних ногах применяют полисахарид в небольших дозах (2.5 ТЫС. ЕД подкожно 2 раза в сутки).
    10. При болевом паркинсонизме назначают анальгин по 2 мл 50 проц. раствора 2 — 3 раза в день, трамадол по 50—100 мг мышечно либо ректально либо внутривенно. При боли в парализованных ногах необходимы пассивные перемещения, предупреждающие развитие болезней, уменьшающие спастичность (баклофен по 30 — 75 мг/сут, тизанидин по 4 — 6мг/сут. клоназепам по 0.5 - 1 мг/сут). Через 3 - 6 нед у части больных в парализованной конечности раскручивается паркинсонизм плечо —кисть, требующий особенного подхода к лечению.
    11. При психомоторном возбуждении необходимо применять реланиум по 2 — 4 мл 0.5% раствора венно медленно 2 — 3 раза в сутки, оксибутират натрия по 30 — 50 мг/кг венно медленно, галоперидол по 1—2 мл 1% раствора.
    12. При рвоте и тошноте назначают церукал по 10 мг мышечно, венно либо вовнутрь, домперидон по 10 мг вовнутрь 3 — 4 раза, торекан в свечах либо мышечно, этаперазин по 4 — 10 мг вовнутрь 2—3 раза в день.
    13. Эпилептические припадки необходимо быстро купировать посредством венного введения реланиума (10 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия), спустя 10—15 мин продукт можно ввести повторно в той же порции. При недейственности реланиума можно применять оксибутират натрия (10 мл 20 проц. раствора со скоростью 1 - 2 мл/мин) либо закись азота в смеси с озоном. Для предупреждения повторных припадков немедля назначают средства долгого действия — карбамазепин
    Дифференцированная механотерапия
    Лечение ишемического инсульта. Конкретно не существует ни одного средства, способность которого снижать смертельность либо улучшать восстановление неврологических функций при инсульте была бы твердо установлена. Ведь на практике обширно используют ряд продуктов, влияющих на состояние свертываемости. Все сии средства могут оказать эффект только при условии раннего предопределения (в первые 4—8 ч от мига появления симптомов), пока не проистекло необратимого повреждения нейронов, расположенных около очага некроза. Продолжительность коечного распорядка зависит от обширности инфаркта: при маленьких инфарктах с хорошим регрессом симптоматики она может ограничиваться несколькими скоро, при более обширном инфаркте — повышается до 1 — 2 нед.
    1. Коагулянты. Полисахарид обычно используют при прогрессирующем ишемическом инсульте, и вдобавок для ранней вторичной профилактики кардиогенной либо артерио - артериальной эмболии либо хорошим регрессом симптоматики, и вдобавок при болезни в вертебробазилярном бассейне. Полисахарид можно назначать, только исключив кровоизлияние. Продукт вводят по 5—10 000. ЕД венно либо под кожу живота через всякие 4 — 6 ч в первые 4 — 6 суток под контролем времени свертывания крови, которое должно усилиться в 1.5 — 2 раза. В последующем переходят на применение непрямых коагуляторов. Ограничения к назначению полисахарида — глубоководная кома либо геморрагический инфаркт мозга и двенадцатиперстной трубки и печеночная дефицитность. При лечении полисахаридом нужно смотреть за питанием тромбоцитов.
    2. В специализированных центрах при коронаротромбозе крупной мозговой артерии в первые 3 ч после появления симптоматики заводят тромболитические средства (самый действен и безопасен рекомбинатный промотор тканевого плазминогена).
    3. Агреганты (аспирин по 250 — 325 мг/сут) назначают в оных случаях, в то время как отсутствуют показания к использованию коагуляторов (в один момент необходимо определить антацидное средство).
    4. Антагонисты кальция (нимодипин по 30 мг 4 раза в сутки, владеют некоторым нейропротекторным действием при условии раннего использования.
    5. Гемодилюция посредством реополигюкина (400 мл венно капельно 1—2 раза в день в течение 5 дней) и кристаллоидных растворов) продемонстрирована, благо гематокрит превышает 45. проц
    6. Пентоксифиллин (трентал, агапурин) 200 мг венно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки.
    7. Пирацетам по 4 — 12 г/сут венно капельно, потом вовнутрь 3.6 — 4.8 г/сут, либо гаммалон по 20 мл 5% раствора венно капельно 2 раза в сутки.
    8. Оксиданты (витамин Е по 100 — 200 мг мышечно 2 — 3 раза в сутки, эмоксипин по 300 — 600 мг венно капельно, мексидол по 200 — 400 мг венно капельно.
    9. На практике обширно используют тоже вазоактивные) или метаболические средства). Разрабатываются другие нейропротекторные продукты, например блокирующие токсическое действие возбуждающих аминокислот.
    Лечение геморрагического инсульта. При мозговом кровоизлиянии коечный распорядок необходимо следовать в течение 1—2 нед.
    1. Временами используют этамзилат по 250—500 мг 4 раза в сутки венно либо мышечно в течение 3 — 5 сут, гемофобин по 5 мл мышечно 3 раза в сутки. Но в большинстве случаев к мигу поступления в поликлинику необходимости в назначении гемостатических средствах нет.
    2. При субарахноидальном кровоизлиянии главная проблема — предупредить повторное кровоизлияние, и повторный спазм. Благо ранняя операция) невозможна, то в течение 3 нед насущен строгий коечный распорядок больному необходимо создать абсолютный покой, отчислить натуживание (для вакцинопрофилактики запорожца применяют руминаторные средства). В связи с возможностью спазма при субарахноидальном кровоизлиянии необходимо избегать гиповолемии (объем вводимой жидкости может быть около 2 — 3 л/сут и уже развившемся обширном инфаркте объем вводимой жидкости несколько ограничивают (сократительное АД необходимо поддерживать на уровне 130—150 мм рт. ст). Более того и лечения спазма назначают нимодипин по 30—60 мг 4 раза в день либо венно капельно со скоростью 2 мг/ч.
    Хирургическое лечение проводят при мозжечковых и поверхностных полушарных кровоизлияниях.
    Профилактика последующего инсульта подключает понижение артериальной тензии. Но у больных со стенозирующим поражением мозговых артерий гипотензивную механотерапию необходимо проводить с крайней осмотрительностью — для того чтобы избежать гипотензивных эпизодов (как правило, сократительное давление нецелесообразно снижать менее 150 мм рт. ст).
    При стенозе магистральных артерий либо поражениях небольших артерий назначают аспирин по 100 — 300 мг ежедневно, предпочтительнее применять аспирин в оболочке, не растворяющейся в желудке (аспирин - кардио, ТРОМБО - АСС). При недейственности небольших доз аспирина у больных с каротидным стенозом назначают более высокие порции (900—1200 мг) или переходят на использование коагуляторов.
    У больных молодого и среднего возраста со стенозом сонной артерии, превышающим 70. проц. которые перенесли ТИА либо малый инсульт с полным восстановлением, возможно оперативное лечение в связи с чем их необходимо направлять в центры венозной микрохирургии.
    При кардиогенной эмболии, но временами при грубом стенозе магистральных артерий предпочтительнее применять непрямые коагуляторы, синкумар, что обязан сос

Рейтинг: 0 Голосов: 0 Ваша оценка:
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!